domingo, 22 de mayo de 2011

Embarazo Multiple


Embarazo Múltiple


El embarazo múltiple es la presencia de más de un bebé en el vientre materno; lo coloco dentro de las complicaciones del embarazo porque aunque ocurre de manera natural no constituye una situación “normal” para el ser humano: el vientre y el organismo materno están pobremente preparados para dar el cobijo necesario a dos o más fetos simultáneamente y esto lo demuestra el aumento de las complicaciones que se presentan con este tipo de embarazos. De hecho, se puede considerar al embarazo múltiple como una “pequeña falla” de los finos controles reproductivos en el ser humano.


Consideraciones

De manera natural se puede decir que 1 de cada 100 embarazos será múltiple, pero si tomamos en cuenta los tratamientos por infertilidad (Reproducción Asistida) podemos ver que se presentan en alrededor de un 20% de los embarazos logrados por medidas básicas (Inseminación artificial, Inducción de ovulación) o aun mayor si se logran mediante técnicas avanzadas como la Fertilización In Vitro. 
Este articulo hablará básicamente sobre el embarazo doble conocido como embarazo  gemelar.  Los casos de embarazos de Alto Orden (3 o más bebés) presentan las mismas complicaciones pero con mayor severidad y frecuencia. 
Como se produce? 
De manera natural se dan 2 tipos de embarazo gemelar: Dizigóticos y Monozigóticos. 
Dizigóticos: representan el 70% de los casos, son conocidos como Morochos (Gemelos Fraternales) y se producen cuando la mujer presenta una ovulación doble y cada óvulo es fecundado por 1 espermatozoide.  Los bebés son genéticamente diferentes aun cuando físicamente se podrían parecer. 
Monozigóticos: representan el 30% de los embarazos gemelares.  Son producto de la fecundación de un óvulo por un espermatozoide pero por razones que no están claras la masa celular inicial se divide en dos grupos antes del día 13 después de la fecundación y se originan dos bebés genéticamente idénticos y de parecido extraordinario (aunque algunas veces no se parecen en nada).  En el argot popular estos son los verdaderos gemelos o mellizos (Gemelos Idénticos). 
Cuales son las características particulares de cada tipo? 
Dizigóticos: este tipo de gemelos son los más frecuentes, pueden tener sexos iguales o diferentes, cada uno tiene su placenta y su “bolsa de aguas” (Saco Amniótico)  separadas, existe una tendencia familiar para repetirse en embarazos y generaciones siguientes y sufren un menor número de complicaciones y problemas en comparación a su contraparte Monozigótica.  A nosotros los Obstetras nos tranquiliza saber que los gemelos son de este tipo ya que las complicaciones son menores y el manejo es más sencillo.
Monozigóticos: este tipo de gemelos verdaderos son menos frecuentes, se presentan al azar y no tienen relación hereditaria, los bebés pueden tener placentas separadas o una placenta única y de igual manera pueden tener sacos amnióticos diferentes o compartir un saco único.  Los sexos son siempre idénticos.  Cuando comparten placentas los problemas fetales aumentan y cuando también comparten el mismo saco los problemas se pueden hacer aún más severos. 
Cuales son los factores de riesgo para tener un embarazo múltiple?
Dizigóticos:
Edad materna, especialmente mayores de 35 años
Raza Negra o Asiática
Multiparidad
Historia familiar, especialmente en la línea materna                  
Inducción de ovulación, inseminación artificial  
Monozigóticos:
Fertilización in Vitro
Azar, evento fortuito
Como se hace el diagnóstico de Embarazo Múltiple? 
Desde las 5 semanas se puede hacer el diagnóstico de embarazo múltiple utilizando equipos de Ecosonografía de alta resolución por vía Transvaginal.  Este es el método más sensible que existe.  Alrededor de la semana 10 ya se puede determinar si los fetos comparten placentas o sacos amnióticos. 
Es el Embarazo Múltiple una condición de Alto Riesgo? 
Si.  Como ya mencioné, esta no es una condición adecuada para el ser humano.  La presencia de 2 o más bebés, la presencia de una masa placentaria grande, la sobredistensión uterina y los cambios fisiológicos más pronunciados aumentan los riesgos ya existentes en un embarazo simple: duplican hasta sextuplican el riesgo de complicaciones asociadas al embarazo.
Cuales son esas complicaciones? 
Gemelo Evanescente: cuando hacemos el diagnóstico precoz de un embarazo gemelar (5-6 semanas) es posible que en estudios posteriores solo se observe un feto.  Esto es debido a que en una fracción importante de estos embarazos uno de los 2 embriones no se desarrolla y se reabsorbe (hasta en un 60% de los casos).  Usualmente el sobreviviente no tiene problemas (ver fotos a la derecha), habria que ver si este no es un mecanismo natural de defensa contra un embarazo de alto riesgo en vez de tratarse de una complicacion del embarazo multiple
Muerte fetal (>10 semanas): la muerte intrauterina está aumentada.  Cuando uno de los dos fallece el feto sobreviviente tiene más riesgo de morir que si hubiese estado solo desde el principio. Con placentas diferentes la mortalidad puede llegar al 14%; si los bebés tienen una sola placenta la mortalidad aumenta al 26% y si comparten también el mismo saco amniótico la mortalidad de al menos 1 bebé puede oscilar alrededor del 50%. 
Riesgo cromosómico y malformaciones congénitas: por sus características de origen particulares (edad materna avanzada) el riesgo de ocurrencia de problemas cromosómicos y anomalías anatómicas está aumentado. Los monozigóticos tienen un riesgo cromosómico igual al embarazo simple y los dizigóticos tienen un riesgo duplicado
Transfusión feto-fetal: si los bebés comunican sus circulaciones arteriales y venosas un bebé no crecerá dado que pasa su sangre a su compañero y el compañero a su vez se verá sobrecargado, crecerá más que el otro pero eventualmente puede morir como consecuencia de trastornos fisiológicos.  Además, al fallecer uno de ellos el sobreviviente se puede ver afectado por hipotensión severa y los productos de degradación del primero. La muerte fetal ocurre en el 10% de los casos antes de la semana 12 por inicio precoz de esta condición. El riesgo de ocurrencia es del 20%. He tenido casos buenos y malos, la suerte y el diagnóstico precoz hacen la diferencia
Retardo del crecimiento: si las condiciones placentarias y de la nutrición del útero materno no son adecuadas uno o ambos bebés pueden no crecer adecuadamente y manifestar signos de sufrimiento fetal crónico, el riesgo de bajo peso es del 20% con placentas separadas (bicorial) y del 30% cuando es una sola placenta (monocorial).  En líneas generales los gemelos son menos pesados que los bebés de embarazos simples y aparte de eso, un hermanito puede ser bastante más pequeño que el otro (Crecimiento discordante) 
Placenta previa: debido a que la extensión de dos placentas es mayor es posible que alguna de ella ocluya el orificio del cuello uterino produciendo sangrado genital y riesgo de Prematuridad por interrupciones de emergencia antes del término del embarazo. 
Prematuridad: aproximadamente el 25% (en algunas series hasta el 48%) de los bebés producto de embarazos múltiples nacen antes de las 37 semanas de embarazo.  El promedio de duración de un embarazo gemelar es de 35 semanas (prematuro)  Además de las complicaciones fetales señaladas también se presentan complicaciones maternas como son la Anemia, Preeclampsia y Diabetes Gestacional.  Queda claro, entonces, que el embarazo múltiple es una complicación del embarazo humano. 
Gemelos siameses: si la división de la masa embrionaria se retrasa mas alla del 13 dia de la fecundación los bebés tendrán alguna parte de su cuerpo pegada a la de su herman@. los gemelos siameses pueden estar unidos por sus cabezas, torax o abdomen, pueden incluso compartir algunos o muchos órganos. El caso presentado en la foto es de un recién nacido que comparte todo menos corazones y cabezas
Por que hay más riesgo de Prematuridad? 
La Prematuridad es una situación de Alto Riesgo Fetal esperada en embarazos múltiples.  Llega un punto en que el útero materno ya no es capaz de mantener el volumen compuesto de 2 placentas, líquido amniótico y 2 bebés; la sobredistensión uterina es un fuerte estímulo para generar contracciones uterinas que modifican el cuello uterino. La circulación materno-fetal (Útero-Placenta) puede ser insuficiente para atender las necesidades de crecimiento de los fetos y si, además, le sumamos a estos factores la mayor incidencia de anemia, Preeclampsia y Diabetes tendremos muchos ingredientes que pueden dar origen a un Trabajo de Parto Prematuro que ponga fin al embarazo en presencia de bebés pequeños e inmaduros. 
Por que los bebés tienen pesos diferentes? 
La variación de peso puede deberse a diferencias en la función de cada placenta y de la cantidad de sangre que viniendo desde la madre le toca a cada una.  Las placentas mejor irrigadas y de función eficiente mantendrán bebés mejor nutridos y por lo tanto de mejor crecimiento. Para una discusión más detalladahaga click aquí
Como es el Control Prenatal de un embarazo gemelar? 
Debe ser más estricto y frecuente, hay que ajustar muy bien la nutrición (esto es sumamente importante), el ejercicio físico y las jornadas laborales.  Debe incluir mucho reposo y suspender las labores profesionales o domésticas tempranamente.  En muchos casos la mujer pasa a reposo en cama las últimas semanas de su embarazo:  el embarazo gemelar requiere mucha paciencia de tu parte.  Como obstetras debemos estar muy atentos para determinar precozmente la aparición de las complicaciones usuales: quizá la más importante de todas es la de adelantar medidas contra la posibilidad de un nacimiento Prematuro.
Cuales son los cambios maternos? 
En el embarazo múltiple los cambios usuales del embarazo se ven aun más exaltados: los niveles hormonales son mucho mayores, se presentan nauseas y vómitos con mayor intensidad, los cambios en la función respiratoria, cardiovascular, renal y endocrinológicas son más intensas, las necesidades nutricionales se incrementan y el aumento de peso corporal puede ser considerable. Los cambios funcionales corporales aunados con el aumento de peso, la retención de liquido (hinchazón) y un gran volumen abdominal imprimen más trabajo al sistema articular y muscular, cardiaco y respiratorio.  Todos estos cambios se traducen en mayor fatiga, cansancio, molestias respiratorias, disnea, insomnio, acidez, hinchazón, varices, molestias articulares, etc. 
Como va a variar mi dieta y peso? 
Se espera que durante el embarazo gemelar una mujer consuma más calorías diariamente (alrededor de 300 más) manteniendo una dieta balanceada; requerirá más hierro y ácido fólico y deberá consumir calcio y preparados multivitamínicos precozmente.  Todo esto se traduce en que el aumento de peso durante estos embarazos es mayor al que obtendrías en un embarazo simple: el rango oscila entre 16 a 20 kilogramos. Aparentemente el uso de aceites poli-insaturados, Omega 3, tiene efectos beneficiosos con respecto a pesos fetales mayores y la prevención de parto pretérmino
Puedo parir por vía vaginal? 
La mortalidad de un bebé es de 1 en 1000 en un parto simple.  En parto vaginal gemelar la mortalidad del primero en nacer es de 10 en 1000 y la del segundo en nacer es de 54 en 1000; esto sin contar las secuelas neurológicas que se pueden presentar.  Con esta estadística muy pocos médicos te darán el chance de parir por vía vaginal.  Yo, particularmente, siempre hago cesáreas en estos casos y a pesar de eso no deja de ser un poco estresante, especialmente la extracción del segundo bebé. La decisión final será la que tomen Uds. y su médico.  En América del Norte y en Europa reportan números considerables de partos vaginales en este tipo de embarazos. Yo, ni hablar...
En que momento se interrumpe el embarazo?
Esta claramente definido el aumento de mortalidad fetal a partir de la semana 39 en el embarazo gemelar es por esto que se indica la interrupción entre la semana 38 y 39; no se debe permitir que el embarazo progrese más allá de la semana 39.  En el caso del embarazo triple la interrupción se lleva a cabo entre las semanas 35 y 37; no se recomienda pasar de la semana 37.  Todos estos datos se basan en el punto más bajo de mortalidad fetal en cada tipo de embarazo
Como va a cambiar mi vida diaria? 
Debes asumir tu embarazo con mucha tranquilidad, evitar los ejercicios y labores agotadoras, reposar con regularidad, asistir sin falta a todos tus controles obstétricos y comunicarle a tu obstetra cualquier síntoma inusual. La dieta debe ser sana, balanceada y debes estar bien hidratada en todo momento. La sexualidad se interrumpirá poco después de iniciar el tercer trimestre del embarazo y el ejercicio físico intenso se limitará y se suspenderá eventualmente.  Iniciarás el Reposo Prenatal antes de la semana 34 y luego pasarás la mayor parte del día sentada o acostada.
En líneas generales, si inicias tu Control Prenatal en etapas tempranas y sigues las indicaciones de tu Obstetra, las posibilidades de éxito y un final feliz están de tu parte; la evidencia actual (Clínicas Obstétricas y Ginecológicas, 1/2004, Embarazo Múltiple y otras tantas publicaciones) establece muy claramente que un control prenatal frecuente y efectivo, la nutrición adecuada, la suspensión del tabaquismo y del alcohol, la disminución del stress emocional, el reposo frecuente y el control fetal estrecho conducen a mejores resultados que los obtenidos en embarazos múltiples manejados de manera inadecuada, de hecho, reportan una disminución de aproximadamente el 50% en todas las complicaciones asociadas.



Infertilidad y embarazo múltiple
Los procedimientos de reproducción asistida aumentan considerablemente el riesgo de tener un embarazo múltiple. Las parejas que obtienen sus bebés despues de muchas frustraciones no están en absoluto pendientes del sexo del o los bebés; sólo son gente agradecida del poder haber vivido el milagro de ser padres sin los caprichos egocentristas
Embarazo gemelar de 6 semanas, imagen 3D: se aprecian 2 sacos distintos y separados: dizigóticos.  Los 2 embriones se denotan mediante asteriscos.  Este embarazo llegó al término (semana 38) sin complicaciones.  Un varón y una hembra sanos
gemelar 6
El caso anterior en imagen tradicional 2D
gemelos
Embarazo de Alto Orden: Trillizos. En la imagen se observan claramente los 3 sacos gestacionales y los 3 embriones.  Este embarazo culminó de manera prematura (semana 31) por complicaciones maternas; sin embargo, los 3 bebés evolucionaron muy bien, sus pesos estuvieron entre 900 y 1300 gramos
trillizos

Caso clínico Embarazo múltiple doble de 8 semanas con síndrome del embrión evanescente: nótese uno de los sacos con un embrión visible y otro sin embrión.  Esto ocurre hasta en el 60% de los embarazos dobles y usualmente no representa problemas para el otro bebé. El saco residual se absorberá sin inconvenientes. La estructura redondeada hueca es la vesícula vitelina y el cilindro blanco es la masa embrionaria
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Este es un caso reciente de Gemelos Siameses nacidos en Indonesia el 23 de Julio de 2009. Estos bebés tienen un solo cuerpo manteniendo independencia en corazones y cabezas. Los bebés están en terapia Intensiva por presentar complicaciones circulatorias
siameses
Caso de las Gemelas Hensel. USA
Cumpliendo sus 20 años (marzo 7, 1990), son gemelas siamesas que comparten todos los órganos por debajo del ombligo. Son intelectualmente independientes, y ya tienen licencia para conducir vehículos. Tienen suerte de haber nacido en un país desarrollado
abigail and britanny
Esta es la relación corporal
sequema organico



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